ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу справки об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ Данные налогоплательщика ФИО налогоплательщика* Контактный телефон* E-mail* ИНН налогоплательщика* Дата рождения* Налоговый период (год)* —Выберите вариант—202320242025 Медицинские услуги оказаны* —Выберите вариант—мнесупругу (супруге)сыну (дочери)отцу (матери) Данные пациента ФИО пациента* ИНН пациента Дата рождения пациента* Документ, удостоверяющий личность пациента (при отсутствии ИНН) Свидетельство о рождении Вид документа Серия Номер Дата выдачи документа Способ получения справки* —Выберите вариант—в бумажном виде (для самостоятельной подачи сведений в ФНС)в электронном виде на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (для самостоятельной подачи сведений в ФНС) —Выберите вариант—в бумажном виде (для самостоятельной подачи сведений в ФНС)в электронном виде на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (для самостоятельной подачи сведений в ФНС)передача сведений напрямую от клиники (ООО «Дентерия») в ФНС для получения социального налогового вычета в упрощенном порядке —Выберите вариант—в бумажном виде (для самостоятельной подачи сведений в ФНС)в электронном виде на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (для самостоятельной подачи сведений в ФНС)передача сведений напрямую от клиники (ООО «Дентерия») в ФНС для получения социального налогового вычета в упрощенном порядке
